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Vous souhaitez assurer
Date de mise en circulation
Date d´achat
Date de livraison


La marque du véhicule à assurer
La cylindrée du véhicule à assurer
Le modèle du véhicule à assurer


Titulaire de la carte grise
Conducteurs habituels du véhicule
Valeur estimée
Mode de financement du véhicule
Usage du véhicule


Combien de personnes dans votre foyer détiennent le permis ?
Si vous avez des enfants à charge, veuillez indiquer les années de naissance des 3 plus agés
Avez-vous déjà été assuré ?
Etes-vous assuré en tant que conducteur principal d´un autre véhicule ?	Oui Non


Quels permis possédez-vous ?	Brevet BSR Permis Moto Permis Auto

Permis	Date d´obtention	Années d´assurance	Bonus/Malus
Brevet BSR
Permis MOTO
	Sur les 36 derniers mois, combien de mois avez-vous été assuré ?	mois
	Depuis combien d´années avez-vous 50% de bonus ?
Permis AUTO
	Conduite accompagnée	Oui Non
	Sur les 36 derniers mois, combien de mois avez-vous été assuré ?	mois
	Depuis combien d´années avez-vous 50% de bonus ?

Indiquez, pour les périodes suivantes, le nombre de mois cumulés d´assurance moto et la plus grosse cylindrée.

Période	Cumul	Cylindrée
De 2009 à 2010	mois
De 2008 à 2009	mois
De 2007 à 2008	mois
De 2006 à 2007	mois


Avez-vous fait l´objet au cours des 5 dernières années d´un retrait de permis ?	Oui Non


Avez-vous fait l´objet d´une suspension de permis ?	Oui Non
Date de la suspension de permis ?
Durée de la suspension ?
Motif de la suspension ?
Taux relevé(g/l) ?
Test d´alcoolémie effectué suite à ?


Avez-vous fait l´objet d´une annulation de permis ?	Oui Non
Date de l´annulation de permis ?
Durée de l´annulation ?
Motif de l´annulation ?
Taux relevé(g/l) ?
Test d´alcoolémie effectué suite à ?


Avez-vous fait l´objet au cours des 5 dernières années d´une résiliation par un assureur
Date de résiliation


Nombre de sinistres MOTO au cours des 3 dernières années ?

Date du sinistre	Type de sinistre


Nombre de sinistres AUTO au cours des 3 dernières années ?

Date du sinistre	Type de sinistre


Combien de véhicules possédez-vous dans votre foyer ?
Kilométrage moyen
Combien d´années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Votre véhicule est-il actuellement assuré ?
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?
Quel est le mois d´échéance de votre contrat d´assurance actuel ?


Code postal du lieu de stationnement
Type de stationnement au domicile
Code postal du lieu de travail
Type de stationnement au travail


Formule souhaitée
Date d´effet souhaitée


Titre
Nom
Prénom
Adresse
Code postal


Date de naissance
Situation familiale
Profession


E-mail
Téléphone mobile
Téléphone bureau
Téléphone domicile

Votre véhicule est-il bridé à 34 chevaux ?

Oui Non

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Oui Non

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