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Vous souhaitez assurer
Date de mise en circulation
Date d´achat
Date de livraison


La marque du véhicule à assurer
La cylindrée du véhicule à assurer
Le modèle du véhicule à assurer

	Type	Puissance	Type mine	CNIT	Date de commercialisation


Titulaire de la carte grise
Conducteurs habituels du véhicule
Valeur estimée
Mode de financement du véhicule
Usage du véhicule


Combien de personnes dans votre foyer détiennent le permis ?
Avez-vous déjà été assuré ?
Etes-vous assuré en tant que conducteur principal d´un autre véhicule ?	Oui Non


Date de naissance


Quels permis possédez-vous ?	Brevet BSR Permis Moto Permis Auto

Permis	Date d´obtention	Années d´assurance	Bonus/Malus
Brevet BSR
Permis MOTO
	Sur les 36 derniers mois, combien de mois avez-vous été assuré ?	mois
	Depuis combien d´années avez-vous 50% de bonus ?
Permis AUTO
	Conduite accompagnée	Oui Non
	Sur les 36 derniers mois, combien de mois avez-vous été assuré ?	mois
	Depuis combien d´années avez-vous 50% de bonus ?

Indiquez, pour les périodes suivantes, le nombre de mois cumulés d´assurance moto et la plus grosse cylindrée.

Période	Cumul	Cylindrée
De 2012 à 2013	mois
De 2011 à 2012	mois
De 2010 à 2011	mois
De 2009 à 2010	mois


Avez-vous fait l´objet au cours des 5 dernières années d´un retrait de permis ?	Oui Non


Avez-vous fait l´objet d´une suspension de permis ?	Oui Non
Date de la suspension de permis ?
Durée de la suspension ?
Motif de la suspension ?
Taux relevé(g/l) ?
Test d´alcoolémie effectué suite à ?


Avez-vous fait l´objet d´une annulation de permis ?	Oui Non
Date de l´annulation de permis ?
Durée de l´annulation ?
Motif de l´annulation ?
Taux relevé(g/l) ?
Test d´alcoolémie effectué suite à ?


Avez-vous fait l´objet au cours des 5 dernières années d´une résiliation par un assureur
Date de résiliation


Nombre de sinistres MOTO au cours des 3 dernières années ?

Date du sinistre	Type de sinistre


Nombre de sinistres AUTO au cours des 3 dernières années ?

Date du sinistre	Type de sinistre


Combien de véhicules possédez-vous dans votre foyer ?
Kilométrage moyen
Combien d´années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Votre véhicule est-il actuellement assuré ?
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?
Quel est le mois d´échéance de votre contrat d´assurance actuel ?


Code postal du lieu de stationnement
Type de stationnement au domicile
Code postal du lieu de travail
Type de stationnement au travail


Formule souhaitée
Date d´effet souhaitée


Titre
Nom
Prénom
Adresse
Code postal


Situation familiale
Profession


E-mail
Téléphone mobile
Téléphone bureau
Téléphone domicile

Votre véhicule est-il bridé à 34 chevaux ?

Oui Non

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Oui Non

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