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Assurance SANTE

> Je n’ai pas déclaré mon médecin traitant à la caisse d’assurance maladie, est-ce que ça un impact sur mes remboursements par l’assurance complémentaire santé ?

Je n’ai pas déclaré mon médecin traitant à la caisse d’assurance maladie, est-ce que ça un impact sur mes remboursements par l’assurance complémentaire santé ?

La loi du 13 août 2004 oblige les assurés sociaux, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s’inscrire dans un parcours de soins coordonnés.
Le but est de favoriser les échanges entre les professionnels de la santé et les patients, mais aussi d’éviter toutes formes de gaspillage.
Depuis le 1er février 2009, les malades ne respectant pas le parcours de soins coordonnés seront uniquement remboursés à 30 % par la caisse d’assurance maladie, sachez que les remboursements de votre assurance complémentaire santé seront en général, dans ce cas, basés sur le remboursement de la caisse d’assurance maladie.

Voici un exemple :

- Un assuré qui respecte le parcours de soins coordonnés, va chez son médecin généraliste. Consultation de 22 €, l’assurance maladie prend en charge 70 % soit 15,40 € moins 1 € de participation forfaitaire, la mutuelle santé prend en charge, dans le cadre de votre contrat assurance complémentaire santé, les 30 % restants, c'est-à-dire 6,60 €. Il reste donc les 1 € de participation forfaitaire à la charge de l’assuré.
- Un assuré qui ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, va chez son médecin généraliste. Consultation de 22 €, l’assurance prend en charge 30 %, soit 6,60 € moins 1 € de participation forfaitaire, l’assurance complémentaire santé prend en charge, dans le cadre de votre contrat d’assurance santé, 30 % de 22 €, soit 6,60 €.
Il reste donc 9,80 € à la charge de l’assuré. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, et afin d’éviter tout gaspillage, l’accès direct spécifique, ce qui signifie l’accès direct à certains spécialistes (ophtalmologue, gynécologue, psychiatre, ..) sans passer par le médecin traitant, est une facilité réservée aux assurés sociaux ayant déjà effectué leur déclaration de médecin traitant à la caisse d’assurance maladie.

A savoir : les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés pas le parcours de soins coordonnés, vous serez remboursés de la même façon, par votre assurance complémentaire santé, que vous ayez un médecin traitant ou non .
Toutefois, la Caisse d’assurance maladie a mis en place des exceptions, afin que vous soyez remboursé intégralement par la CPAM et votre assurance complémentaire santé :

- Soins pour maladie pris en charge à 100 % (dans ce cas précis, votre assurance complémentaire santé n’entre pas en jeu)
- Malades suivis pour une maladie chronique consultant régulièrement un spécialiste
- Situations d’urgence
- Soins à l’étranger
- Dépistage du cancer du sein - IVG
- Soins palliatifs
- Les enfants et adolescents âgés de moins de 16 ans
- Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse - Les personnes bénéficiant de la CMU et de l’AME