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Assurance MOTO

à remplir en 5 étapes
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  • Conducteur(s)
  • Antécédents
  • Véhicule
  • Coordonnées
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
Oui Non  
Brevet BSR Permis Moto Permis Auto  
Permis Date d´obtention Années
d´assurance
Bonus/Malus  
   
 
  mois  
   
 
  Oui Non  
  mois  
   
Indiquez, pour les périodes suivantes, le nombre de mois cumulés d´assurance moto et la plus grosse cylindrée.
Période Cumul Cylindrée
De mars 2009 à mars 2010 mois
De mars 2008 à mars 2009 mois
De mars 2007 à mars 2008 mois
De mars 2006 à mars 2007 mois

Oui Non    
Oui Non    
   
   
   
   
   
Oui Non    
   
   
   
   
   
 
 
 
Date du sinistre Type de sinistre
 
Date du sinistre Type de sinistre

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
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