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  • Projet
  • Conducteur(s)
  • Antécédents
  • Véhicule
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  Type Puissance Type mine CNIT Date de commercialisation
 
 
 
 
 
 

 
 
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Brevet BSR Permis Moto Permis Auto  
Permis Date d´obtention Années
d´assurance		 Bonus/Malus  
   
 
  mois  
   
 
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  mois  
   
Indiquez, pour les périodes suivantes, le nombre de mois cumulés d´assurance moto et la plus grosse cylindrée.
Période Cumul Cylindrée
De 2011 à 2012 mois
De 2010 à 2011 mois
De 2009 à 2010 mois
De 2008 à 2009 mois

Oui Non    
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Date du sinistre Type de sinistre
 
Date du sinistre Type de sinistre

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
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