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ASSURANCE AUTO : TOYOTA YARIS II !

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Date d´achat
Date de livraison


La marque du véhicule à assurer
Le modèle du véhicule
Le type d´énergie du véhicule
La version du véhicule

	Carrosserie	Puissance	Type mine	CNIT	Date de fabrication


Titulaire de la carte grise
Conducteurs habituels du véhicule
Valeur estimée
Mode de financement du véhicule
Usage du véhicule


	Vous	Conducteur secondaire
Date d´obtention du permis
Conduite accompagnée	Oui Non	Oui Non
Combien de personnes dans votre foyer détiennent le permis ?
Si vous avez des enfants à charge, veuillez indiquer les années de naissance des 3 plus agés


Avez-vous déjà été assuré ?
Combien d´années avez-vous été assuré ?
Sur les 36 derniers mois, combien de mois avez-vous été assuré ?
Bonus malus auto (coefficient)
Depuis combien d´années avez-vous 50% de bonus ?
Etes-vous assuré en tant que conducteur principal d´un autre véhicule ?	Oui Non	Oui Non


Avez-vous fait l´objet au cours des 5 dernières années d´un retrait de permis ?	Oui Non


Avez-vous fait l´objet d´une suspension de permis ?	Oui Non
Date de la suspension de permis ?
Durée de la suspension ?
Motif de la suspension ?
Taux relevé(g/l) ?
Test d´alcoolémie effectué suite à ?


Avez-vous fait l´objet d´une annulation de permis ?	Oui Non
Date de l´annulation de permis ?
Durée de l´annulation ?
Motif de l´annulation ?
Taux relevé(g/l) ?
Test d´alcoolémie effectué suite à ?


Avez-vous fait l´objet au cours des 5 dernières années d´une résiliation par un assureur
Date de résiliation


Nombre de sinistres au cours des 3 dernières années ?

Date du sinistre	Type de sinistre


Combien de véhicules possédez-vous dans votre foyer ?
Kilométrage moyen
Combien d´années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Votre véhicule est-il actuellement assuré ?
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?
Quel est le mois d´échéance de votre contrat d´assurance actuel ?


Code postal du lieu de stationnement
Type de stationnement au domicile
Code postal du lieu de travail
Type de stationnement au travail


Formule souhaitée
Date d´effet souhaitée


	Vous	Conducteur secondaire
Titre
Nom
Prénom
Adresse
Code postal


Date de naissance
Situation familiale
Profession


E-mail
Téléphone mobile
Téléphone bureau
Téléphone domicile

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TOYOTA YARIS II (1.8 VVT-I TS)

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